Tuotantopäällikkö jäi pyöräkuormaajan alle

Jäteaseman yhteydessä toimivalla kompostointilaitoksella jalostetaan kompostointituotteet puutarhamullaksi. Pääasiassa kompostointilaitoksella työskentelee kaksi henkilöä, joista toinen ajaa pyöräkuormaajaa ja toinen toimii laitoshoitajana, sekä esimiehenä. Myös onnettomuushetkellä laitoksella työskenteli kyseisiä tehtäviä hoitavat työntekijät.

Pyöräkuormaajan kuljettajan tehtävänä on kuljettaa kompostointijäte rakennuksen ulkopuolella sijaitsevalta varasto-alueelta laitoksen sisälle hautomoon. Tapaturman sattumispäivänä molemmat laitoksella työskennelleet olivat aloittaneet työt normaalisti klo 8:00. Kompostointijätettä oli kuljetettu laitokselle jo useita kertoja aamun aikana.

Tuotantopäällikkö oli vienyt pahvilaatikon keräyspisteeseen kompostointilaitoksen ulkopuolelle. Valvomosta katsottuna keräyspiste sijaitsi nosto-oven toisella puolella, jota käytettiin koneiden kulkureittinä. Tuotantopäällikkö oli palaamassa keräyspisteeltä takaisin laitoksen valvomoon ja oli juuri kulkemassa nosto-oven edestä. Samaan aikaan pyöräkuormaajan kuljettaja ajoi ulos hallista ja tuotantopäällikkö jäi koneen kauhan tönäisemäksi. Tönäisyn seurauksena hän kaatui ja jäi koneen renkaiden alle sen edelleen liikkuessa. Pyöräkuormaajan kuljettaja ei havainnut nosto-oven kulmalta tullutta tuotantopäällikköä. Kuljettaja havaitsi vasta yliajon tapahduttua, että jotain jäi alle ja pysäytti koneen. Tuotantopäällikkö oli puristunut koneen renkaiden alle ja kuollut saamiinsa vammoihin välittömästi.

Lyhin kulkureitti valvomosta keräyspisteeseen kulkee suoraan nosto-oven edestä, josta pyöräkuormaajat kulkevat (Pääkuva, kuva 1). Nosto-oven valvomon puolella ollut aita ei estänyt henkilöiden kulkua oven edestä, eikä heidän pääsemistä pimeään kulmaukseen.

Onnettomuus olisi ollut mahdollisesti estettävissä, jos kulkureittien järjestelyyn ja katvealueiden näkyvyyteen olisi kiinnitetty enemmän huomiota. Yksinkertaisella jäteastioiden siirrolla olisi estetty henkilö- ja koneliikenteen risteytyminen roskien viennissä (Kuva 2). Tietojen mukaan yleisin syy nosto-oven edestä kulkemiseen liittyi roskien vientiin, mutta oven edestä kuljettiin mahdollisesti myös muissa tilanteissa, jolloin katvealueet on otettava huomioon. Suoja-aitojen uudelleen järjestelyllä olisi katvealueet saatu paremmin näkyviin (Kuva 3). Aitojen uudelleen järjestämisellä niin jalankulkija, kuin pyöräkuormaajan kuljettajakin havaitsisivat toisensa paremmin.

Näkyvyys pyöräkuormaajasta on erittäin heikko, koska ajoasennossa koneen kauha peittää merkittävästi lähellä olevien objektien näkyvyyden (Kuva 4).

Onnettomuuden uhri oli ollut tuotantolaitoksen päällikkönä noin kolmen vuoden ajan. Pyöräkuormaajan kuljettaja oli ollut töissä laitoksella useamman vuoden ja hänellä oli monen vuoden kokemus vastaavanlaisella koneella ajamisesta.

Työnantaja oli perehdyttänyt tuotantopäällikön, joka taas oli perehdyttänyt pyöräkuormaajan kuljettajan työtehtäviin ja työympäristöön.

Lähteet:
Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro ESAVI/1589/05.13.01.03/2016)

KUOLINSYY
Puristuminen

AMMATTI
Tuotantopäällikkö

IKÄ
50 v

PAIKKA
Kompostointilaitos

AIKA
Lokakuu 2016, aamu

OLOSUHTEET
Valoisaa ja selkeää

TVK:n työturvallisuus-asiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

• Sisäisen liikenteen järjestelyt järjestettävä turvalliseksi
  
• Tapauksessa pahvin keräyspiste olisi voitu siirtää niin, että koneiden ja jalankulkijoiden reitit eivät risteä
  
• Ajoneuvo- ja jalankulkuliikenteen risteytyessä on kiinnitettävä erityistä huomiota näkyvyyteen
  
• Pimeiden kulmien ehkäisy (katvealueet)
  
• Henkilöiden kulku olisi pitänyt katkaista nosto-oven edestä
  
• Pyöräkuormaajaan kamerat tai peilit, jotta lähellä olevat kohteet on mahdollista havaita paremmin

TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:

Pyöräkuormaajan alle jäämisistä aiheutuneita kuolemaan johtaneita työtapaturmia on tutkittu aiemmin TOT-tutkinnassa mm. seuraavilla tunnisteilla:

TOT 17/08 ”Toimitusjohtaja jäi sorakuopalla pyöräkuormaajan alle”

TOT 16/04 ”Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle”

TOT 21/02 ”Ahtaaja jäi puutavaranippuja kuljettaneen pyöräkuormaajan alle”.

Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa totti.tvk.fi