Parkkihalli, jossa työtä tehtiin oli niin matala, että haarukkaa ei saanut nostettua riittävän ylös, jotta se olisi voitu tukea käytettävissä olevilla tukitelineillä. Haarukan ylhäällä pysymistä ei varmistettu millään menetelmillä.
Mekaanikko puristui nostohaarukan alle
Virolaisen henkilöstövuokrausyrityksen kautta Suomessa jäädytyslaitoksella töitä tehneen mekaanikon työtehtävänä oli huoltaa vastapainotrukin nostohaarukan kääntölaitetta. Korjauksen ajaksi trukin haarukkakoneisto oli nostettuna noin 30 cm:n korkeuteen. Mekaanikko työskenteli nostohaarukan alapuolella maaten vasemmalla kyljellä. Korjauksen yhteydessä hän oli oletettavasti vahingossa irrottanut osan trukin nostolaitteesta, jolloin hydrauliikkanesteet olivat suihkunneet ulos ja hydraulinen paine kadonnut. Noin 200 kg painava haarukkakelkka tuli romahtaen alas, jolloin sen alapuolella olleen mekaanikon pää puristui nostohaarukan vasemmanpuoleisen piikin alle. Tapauksella ei ole silminnäkijöitä, mutta vammoista päätellen mekaanikko on menehtynyt välittömästi.
Mekaanikko oli työskennellyt yrityksessä ainakin vuodesta 2012 lähtien, joten hän oli jo kokenut työssään. Kuitenkaan hänen koulutuksesta tai työkokemuksesta ennen yritykseen tuloa ei henkilöstöllä ollut tarkempaa tietoa. Mekaanikon työtehtäviin kuului trukin huoltaminen. Aikaisemmat huollot oli tehty kesäaikaan, jolloin mekaanikko suoritti ne rakennuksen ulkopuolella. Ulkona trukkia huollettaessa nostohaarukka saatiin nostettua korkeammalle ja tuettua väliaikaisesti käytettävissä olleilla tuilla. Vallitsevista talviolosuhteista johtuen mekaanikko joutui nostolaitteen rikkoutuessa huoltamaan sitä sisätiloissa. Jäädyttämöllä ei ollut trukin huoltoon soveltuvia sisätiloja, joten hän käytti huoltopaikkana yrityksen matalaa parkkihallia. Matalasta tilasta johtuen trukin haarukkakoneistoa ei saanut nostettua niin ylös, että hallissa olleet tuet olisivat mahtuneet piikkien alle.
Trukki oli otettu käyttöön vuonna 2003. Mekaanikko oli saanut itse arvioida, milloin trukki vaatisi sellaista huoltoa, että siinä olisi käytettävä ulkopuolista huoltoyritystä. Mekaanikko ei osannut, eikä ymmärtänyt suomen kieltä. Asiantuntijoiden mukaan hallissa olleet tuet eivät edes oikein käytettyinä olisi riittäneet turvallisesti tukemaan painavaa nostohaarukkaa. Viranomaisen tekemän selvityksen perusteella mekaanikon ammattitaito trukin huoltamiseen ei ollut riittävä.
Trukkien haarukkakoneiston huollossa käytettävät menetelmät ja varmistuskeinot eivät olleet riittävän turvalliset. Selvitysten perusteella samankaltaisissa työvaiheissa on sattunut tapaturmia ja vaaratilanteita aiemmin ja on oletettavaa, että niitä sattuu myös tulevaisuudessa, ellei työvaiheen riskeihin kiinnitetä huomiota. Vanhaa kalustoa on edelleen paljon käytössä ja on mahdollista, että koneiden sylintereiden letkurikkoventtiilit eivät toimi odotetulla tavalla. Haarukkakoneiston tukemiseksi käytetään usein esim. vaihtelevalaatuista materiaalia, kuten sahatavaraa tai kuormausliinoja. Haarukan tukemiseen ei ole alalla yleisesti käytössä olevia standardisoituja tukia.
Lähteet:
Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro LSAVI/74/05.13.01.03/2016))
KUOLINSYYPäähän kohdistunut isku
AMMATTI
Mekaanikko
IKÄ
62 v
PAIKKA
Matala autotalli
AIKA
Helmikuu 2016, iltapäivä
OLOSUHTEET
Sisätiloissa, riittävä valaistus
TVK:n työturvallisuus-asiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:
- Trukin huoltoa tekevien työntekijöiden pätevyyden varmistaminen
- Työpaikoilla on käytössä paljon vanhaa kalustoa, joiden huollossa ja käytössä on syytä käyttää erityistä varovaisuutta
- Tarkoitukseen soveltuvat työtilat ja työvälineet turvalliseen koneiden huoltoon
- Trukin haarukan alle meneminen kielletty, jos sitä ei ole turvallisia menetelmiä käyttäen väliaikaisesti tuettu
- Selvitetään ja arvioidaan riskit trukin huoltoon ja työskentelyyn liittyvistä työvaiheista
- Noudatetaan valmistajan antamia ohjeita
- Käytetään asiantuntevaa huoltoyritystä, kun kyse ei ole viikoittaisista huoltotoimenpiteistä
TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:
Samankaltaisia työpaikkatapaturmia on aiemmin tutkittu TVK:n TOT-tutkinnassa mm. tunnisteilla:
YTOT 2/04 ”Trukin haarukkavaunu romahti yrittäjän päälle”
TOT 9/03 “Pyöräkuormaajan kauhan hydrauliikkaa korjannut puristui kauhan alle”
TOT 18/96 “Järkäle putosi työntekijän päälle junttakoneen keilin hydraulisylinterin vuotoa korjatessa”.
Trukkien käytössä sattuneita työpaikkatapaturmia on tutkittu myös teematutkintana tunnisteella TOT 10/11 “Trukkia avustavien henkilöiden turvallisuuden varmistaminen”
Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa totti.tvk.fi
Trukkeihin liittyvien palkansaajille sattuneiden työpaikkatapaturmien määrä ja vakavuus vuosina 2005 – 2013.
Trukki on jollain tavalla liittynyt noin prosenttiin (1%) kaikista vuosittain Suomessa sattuvista työpaikkatapaturmista. Kuvaajassa olevat määrät on suodatettu TVK:n ylläpitämän tapaturmarekisterin tiedoista, sellaisten tapaturmakuvausten perusteella, jotka sisältävät sanan “truk”. Määriä kannattaa siis tarkastella suuntaa antavina.
