Kuljettaja puristui ajorampin alle

KUOLINSYY
Puristuminen


AMMATTI
Koneen kuljettaja


IKÄ
29 v


PAIKKA
Yrityksen piha-alue


AIKA
Huhtikuu 2020, aamu


OLOSUHTEET
Pakkanen, maassa vähäinen määrä lunta


Koneen kuljettajan onnettomuuspäivän työtehtävänä oli lumenpudottaminen lähialueilla sijaitsevien rakennusten katoilta. Kuljettajan työtehtäviin kuului kiinteistön huollon tehtävien lisäksi työkoneiden käyttö ja niiden huoltaminen. Aamulla ennen päivän varsinaisen työtehtävän aloittamista, hän oli omatoimisesti aloittanut korjaamaan yrityksen piha-alueella ollutta lavettiperävaunun ajoramppia. Onnettomuuspäivänä kuljettaja ei olisi tarvinnut lavettiperävaunua työtehtävän suorittamiseen. 

 Ajoramppi oli rikkoutunut noin kuukausi ennen onnettomuuden sattumista. Hydraulisella nostimella varustettu ajoramppi (n. 280 kg) ei ollut noussut riittävän pystyyn, joten rampin kuljetustukirautaa ei ollut saanut kiinnitettyä. Kuljetustukirauta kiinnitetään ajoramppiin kaatumisen estämiseksi, jos rampin sylinteri tai hydrauliikkaletkut rikkoutuvat. Kuljettaja oli ilmoittanut asiasta aiemmin työnantajalle ja vika oli päätetty korjata ennen kesäkauden alkua. Kuljettaja oli työnantajan tietojen mukaan kuljettanut työkoneita lavettiperävaunulla kaksi kertaa tekemänsä ilmoituksen jälkeen. Tuolloin hän oli käyttänyt kuljetusraudan tilalla kuormaliinaa.

Kuljettajan oli ilmeisesti tarkoitus laskea rampin sylinterin yläpään kiinnityskohtaa alemmas, jotta ramppi nousisi kokonaan pystyyn ja mekaaninen tuki yltäisi kiinni rampin kiinnityskohtaan. Todennäköisesti kuljettaja oli ensin avannut kuormaliinan lukituksen lavettiperävaunun sivulta, sillä avattu ja kunnossa oleva kuormaliina oli perävaunun vieressä onnettomuuden sattumisen jälkeen. Kuormaliinan avaamisen jälkeen kuljettaja oli irrottanut kiinnityspultin ajoramppia ylhäällä pitävästä sylinteristä. Irrotettu kiinnityspultti löytyi ajorampin alta kuljettajan vierestä onnettomuuden jälkeen. Kiinnityspultin irrottaminen aiheutti sen, että ajoramppi laskeutui äkillisesti kuljettajan päälle. Kuljettajan puristumisasennosta päätellen hän oli todennäköisesti liukastunut ajorampin kaatuessa ja kaatunut vatsalleen, jolloin ajoramppi oli iskenyt häntä selkään. Ilmeisesti kuljettaja kuoli välittömästi saamaansa iskuun, sillä ensihoidon mukaan kuljettajan käsi oli edelleen puristanut kiinnityspulttia heidän tullessa paikalle. Ohi kulkeva eläkeläinen oli havainnut kuljettajan puristuneena rampin alle ja hälyttänyt apua. Kuljettaja saatiin irrotettua puristuksista oletettavasti noin tunti onnettomuuden sattumisen jälkeen.

Kuormaliina tarkastettiin viranomaisen toimesta onnettomuuden jälkeen, eikä sen lukituksessa, kiristyskahvassa tai liinassa havaittu puutteita. Kuormaliinan murtolujuus oli 2000 kg ja se oli vaatimusten mukainen (2017 EN 12195-2 maksimikuorma 1000/2000 kg). 

Työntekijän oli aiemmin tehnyt työkoneiden käyttö- ja huoltotöitä mm. traktoreille, pyöräkuormaajille ja lumilingoille. Lavettiperävaunun ajoramppia työntekijä ei ollut aiemmin huoltanut. Työntekijä oli vakituisessa työsuhteessa ja hänellä oli kokemusta vastaavista tehtävistä yrityksessä noin 10-vuoden ajalta.

 Työntekijä teki pääosin töitä itsenäisesti ja oli tottunut työskentelemään yksin. Tämä on voinut vaikuttaa hänen omatoimisuuteensa ja päätökseen huoltaa ajoramppi itsenäisesti. Pääosin myös muut yrityksen työntekijät työskentelivät itsenäisesti, eikä heidän seurantaa tehty jatkuvasti. Tilanteessa työntekijä ei ilmeisesti tunnistanut ajorampin äkilliseen laskeutumiseen liittyvää vaaraa, koska hän ei ollut tukenut ajoramppia huollon ajaksi. Ajoramppi olisi voitu tukea turvallisesti esimerkiksi alla olevan kuvan mukaisesti. Tukiraudan tilalla ollut kuormaliina olisi toiminut väliaikaisena tukena ja tuenta olisi voitu varmistaa esim. erillisellä mekaanisella tuella huollon ajaksi.   

Kuvassa lavetin ajoramppi tuettuna tukiraudalla ja tukiputkella. Kuvassa kuljettaja korjaamassa ajorampin hydrauliikkaa

Lähteet:
Pohjois-Suomen Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro PSAVI/3165/2020)

TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

  • Vikaantuneita koneita ja laitteita ei tule käyttää
  • Työnantajan tulee huolehtia, että koneet ja laitteet pidetään säännöllisellä huollolla ja kunnossapidolla turvallisessa kunnossa
  • Työnantajan tulee huolehtia, että työntekijällä on riittävä osaaminen huolto- ja korjaustöistä, sekä turvallisista työmenetelmistä
  • Mahdollista riittävä koulutus ja ohjaus työntekijöille
  • Varmista, että työntekijät ymmärtävät ja  noudattavat valmistajan antamia ohjeita

TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:

Vastaavanlaisesta työtapaturmasta on julkaistu työpaikkakuolemat.fi-sivuilla raportti 2/2017 Huoltomies kuoli ajorampin alle

Vastaavia onnettomuuksia on tutkittu myös TVK:n TOT-tutkinnassa mm. teematutkinnassa

TOT 1/13 Väliaikaisesti tuettujen raskaiden työstettävien kappaleiden aiheuttamat työpaikkakuolemantapaukset (teematutkinta)

    Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa totti.tvk.fi