Kuljettaja kuoli työkonetta huoltaessaan

Kuljetuspalveluita tarjoavan yrityksen koneenkuljettaja oli havainnut onnettomuutta edeltävänä päivänä vuodon pyöräkuormaajan hydrauliletkuissa. Koneenkuljettaja ei ollut varmuudella pystynyt selvittämään, missä letkussa vuoto oli. Koneen kuntoon saamiseksi kuljettaja oli yrittänyt tilata koneelle huoltoa seuraavalle päivälle yrityksen mekaanikolta. Mekaanikko oli vapaalla ja oli kertonut kuljettajalle, että voisi lainata hänen käyttämäänsä, kunnossa olevaa pyöräkuormaajaa.

Kuljettaja oli seuraavana päivänä mekaanikon ehdotuksesta huolimatta päättänyt aloittaa selvittämään vuotokohtaa ja pyytänyt puhelimitse yrityksen työsuojelupäälliköltä apua vian selvittämiseen. Työsuojelupäällikkö oli muissa tehtävissä, eikä ollut ehtinyt välittömästi paikalle. Kuljettaja oli pyytänyt apua myös työkaveriltaan, joka oli ehtinyt avuksi ja he olivat saaneet selvitettyä vuotokohdan. Tässä vaiheessa myös työsuojelupäällikkö oli saapunut paikalle. Työsuojelupäällikkö oli antanut kuljettajalle kehotuksen siirtää pyöräkuormaaja varikolle huoltoon. Tämän jälkeen työkaveri ja työsuojelupäällikkö olivat poistuneet paikalta.

Työsuojelupäällikkö oli ajanut onnettomuuspaikan vieressä olevalle huoltoasemalle useita tunteja sen jälkeen, kun hän oli poistunut paikalta. Hän oli havainnut, että pyöräkuormaaja oli edelleen samassa paikassa kuin aamulla ja mennyt selvittämään, miksi konetta ei ollut siirretty varikolle. Tuossa vaiheessa hän oli havainnut kuljettajan puristuneena koneen rungon ja etukuormaimen nostovarsien väliin.

Kuljettaja ei ollut siirtänyt pyöräkuormaajaa varikolle, vaan oli kehotuksista huolimatta aloittanut korjaamaan vuotavaa letkua. Hän oli nostanut kauhan nostovarret ylös ja jättänyt paineet päälle tukematta nostovarsia mekaanisesti. Tämän jälkeen hän oli irrottanut hydrauliletkun, jolloin järjestelmän nesteet pääsivät virtaamaan vapaasti ja etukuormaimen runko oli laskeutunut niin nopeasti alas, ettei kuljettajalla käytännössä ollut mitään mahdollisuutta ehtiä välistä pois. Kuljettaja jäi puristuksiin etukuormaimen rungon ja pyöräkuormaajan eturakenteiden väliin. Todennäköisesti kuljettaja kuoli puristumisen seurauksena saamiinsa vammoihin välittömästi.

Vasemman puoleisessa kuvassa on havainnollistettu tilannetta ennen vahingon sattumista. Keskimmäisessä kuvassa puristuminen, joka johti kuljettajan kuolemaan. Oikeanpuoleisessa kuvassa nostovarret ovat turvallisesti tuettuina, jolloin ne eivät pääse laskeutumaan äkillisesti.

Kuljettajan toimintaan ja siihen, että hän aloitti itse korjaamaan vuotoa ja irrotti letkun on myötävaikuttanut se, että hän oli aiemmin ollut vaihtamassa paineletkuja saman valmistajan toisen malliseen pyöräkuormaajaan. Tietojen perusteella toisen mallin huollossa nostovarret täytyy nostaa ylös, jotta rintapellin läpi menevät letkut saadaan irrotettua. Nostovarsien alle oli tuossa tilanteessa kuitenkin asennettu tuet, jotta nostovarret myös paineen poistuessa pysyisivät ylhäällä. Mahdollisesti kuljettaja luotti osaavansa letkujen vaihdon ja oletti sen tapahtuvan samalla menetelmällä myös kyseisessä mallissa. Syytä sille, miksi hän ei tukenut nostovarsia mekaanisesti ei ole tiedossa.

Letkujen vaihtotyön olisi pitänyt huoltokirjan mukaan suorittaa nostovarsien ollessa paineettomana ala-asennossa. Työnantaja oli perehdyttänyt kuljettajan ja opastanut opiskelemaan koneen huoltokirjaa.

Kuljettajalla oli noin 10 vuoden kokemus pyöräkuormaajan kuljettajan tehtävistä. Onnettomuudella ei ole silminnäkijöitä.

TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

  • Koneiden vaaralliset ja vaativat huoltotyöt tulee suorittaa valtuutetussa huollossa
    Lähtökohtaisesti tämän kaltaiset raskaat osat tulee aina olla tuettuna ala-asentoon, jolloin paineen hävitessä tai kiinnityksen pettäessä ei tule yllättäviä liikahduksia
  • Mekaanisten alapuolisten tukien tulee olla vahvarakenteisia ja niiden käyttäminen on ehdotonta, jos konetta ei muilla menetelmillä saada turvallisesti huollettua
  • Alapuolisten tukien tuentaa varmistetaan lisäksi liinoilla esim. siltanosturista, jos se on mahdollista
  • Alueen rajaus ulkopuolisilta puomin tai vastaavan kääntösäteen tai korkeuden mukaan, kun löysätään hydrauliikasta paineet yläasennossa ja saadaan se turvallisempaan korjausasentoon
  • Noudata aina huoltotöissä valmistajan antamia mallikohtaisia ohjeita
  • Huolto- ja käyttöohjeisiin tulisi lisätä selkeämmät ohjeet myös väliaikaisesta tuennasta

Onnettomuustutkinnan raportteja vastaavanlaisista tapauksista:

TAPATURMARAPORTTI: 3/2016 Mekaanikko puristui nostohaarukan alle

YTOT 3/06 Kiinteistöalan yrittäjä jäi puristuksiin traktorin etukuormaajan ja törmäysraudan väliin

TOT 9/03 Pyöräkuormaajan kauhan hydrauliikkaa korjannut puristui kauhan alle

Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa totti.tvk.fi

Lähde: Pohjois-Suomen Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro PSAVI/721/2018)