Kuljettaja jäi pudonneiden teräsputkien alle

Kuljettaja oli suorittamassa yrityksen sisäistä materiaalin siirtoa tehtaalta toiselle. Siirrettävä kuorma sisälsi kolmessa päällekkäisessä kerroksessa olevia erikokoisia teräsputkia, suurimmat painoltaan n. 1800kg (pituus 12000mm, Φ406 mm). Yrityksessä ajetaan tämän kaltaisia kuljetuksia vain muutaman kerran vuodessa. Kuljettaja teki teräsputkien siirron ajoneuvoyhdistelmällä, jonka kuormauksen hän oli suorittanut edeltävänä iltana yhdessä varastomiehen kanssa. Kuljettaja oli asetellut lankkuja putkien väliin estämään niiden liukumisen ja hoitanut kuorman sidonnan. Osa putkista oli myös kiinnitetty metallisinkilöillä kahden putken nippuihin paikallaan pysymisen varmistamiseksi.

Vastaanottokohteessa kuljettaja oli alkanut purkamaan kuormaa yhdessä kuormaajan kuljettajan kanssa. Kuormaajan kuljettaja oli ensin alkanut siirtämään varastointialueella olleita materiaaleja pois tieltä. Samanaikaisesti ajoneuvon kuljettaja oli avannut kuormavaunun vasemman puoleisen laidan ja irrottanut kuormansidontaliinat (3 kpl). Ajoneuvo oli tuolloin ollut käynnissä.

Kuva 1: Ylimmän rivin putkia ei ollut kiilattu. Osa putkista oli kiinnitetty pareittain metallisinkilöillä, mutta kaksi ylimmän rivin putkea olivat irrallaan.

Liinojen irrottamisen jälkeen kaksi päällimmäisen kerroksen teräsputkea oli lähtenyt liikkeelle ja pudonneet vaunusta noin kahden metrin korkeudelta ajoneuvon kuljettajan päälle. Todennäköisesti jo kuormasta ensimmäisenä pudonnut putki osui häneen, mutta vieri tämän jälkeen muutaman metrin kauemmaksi. Toisena pudonnut putki putosi ja pysähtyi hänen päälle, jolloin hän jäi puristuksiin sen alle.

Kuva 2: Kuorman ylimmällä rivillä ollut reunimmainen teräsputki putosi ensimmäisenä ja osui todennäköisesti ajoneuvon kuljettajaan, jonka jälkeen se vieri parin metrin matkan. Toinen kuormasta pudonnut putki putosi ja pysähtyi kuljettajan päälle.

Onnettomuushetkellä kuormaajan kuljettaja oli siirtämässä materiaaleja pois kuorman tieltä ja hän kiinnitti huomion kuljettajaan vasta, kuullessaan putkien kolisevan maahan. Kuormaajan kuljettaja oli kääntänyt koneen valot kohti ajoneuvoyhdistelmää ja havainnut kuljettajan makaavan maassa teräsputken alla. Kuormaajan kuljettaja oli kutsunut apua paikalle, jonka jälkeen he olivat siirtäneet teräsputken pois kuljettajan päältä. Tietojen mukaan henkilöstön nopeasta reagoinnista huolimatta kuljettaja kuoli jo mahdollisesti ensimmäisen pudonneen teräsputken aiheuttaman iskun seurauksena välittömästi tapahtumapaikalle.

Kuormasta tippuneet teräsputket olivat saatujen tietojen mukaan irrallaan, ilman liikkumista estäviä kiiloja tai muita liukumisen estäviä rakenteita. Tuntemattomasta syystä johtuen kiilat puuttuivat juuri kahden ylimmästä kerroksesta pudonneen teräsputken osalta. Ilmeisesti pudonneita putkia ei ollut kiinnitetty toisiinsa metallisinkilöillä, koska käytettävän kuormaajan nostokapasiteetti ei olisi riittänyt nostamaan niitä yhtäaikaisesti. Piha-alue, jossa kuormaa purettiin, oli lievästi kallellaan purkusuuntaan nähden. Ajoneuvo oli käynnissä purun aikana, jolloin sen tärinä on todennäköisesti edesauttanut teräsputkien putoamista. Kallistunut perävaunu yhdessä heikosti toteutettuun teräsputkien tuentaan aiheutti kuormausliinojen irrottamisen seurauksena niiden putoamisen.

Kuva 3: Ajoneuvo oli kallellaan ja moottori käynnissä kuorman purun aikana

Kuljettaja oli erittäin kokenut ja tehnyt yrityksen kuljetuksia n.20 vuoden ajan. Kuorman teossa mukana ollut varastomies oli toiminut n. 5 vuotta tehtävässään.

Lähteet:
Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro PSAVI 463/05.13.01.03/2016)

KUOLINSYY
Puristuminen

AMMATTI
Autonkuljettaja

IKÄ
60 v

PAIKKA
Tuotantolaitoksen piha-alue

AIKA
Lokakuu 2016, aamu

OLOSUHTEET
Pimeä, poutainen

TVK:n työturvallisuus-asiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

• Irrallisia raskaita kappaleita kuljetettaessa on kuorman turvalliseen sidontaan kiinnitettävä erityishuomiota
  
• Varmista ennen liinojen avausta kuorman pysyminen paikoillaan esim. lastin purkukoneella
• Ajoneuvo sammutetaan ennen kuorman purkua, jottei käynnistä aiheutuva tärinä myötävaikuta kappaleiden putoamiseen
  
• Kuorman purkupaikka valitaan niin, että ajoneuvo pysyy suorassa koko purun ajan
  
• Kiilojen tulee olla riittävän korkeita ja niitä tulee olla riittävästi
  
• Irtoputkia kuljetettaessa, tulisi putket sitoa kiinni toisiinsa esim. pareittain metallisinkilöillä
  
• Kuorma on sidottava luotettavasti, jotta se ei pääse siirtymään alustallaan
  
• Käyttetään alustaa, jossa putket voidaan tukea myös pystytolppiin
  
• Valitaan nostolaitteisto niin, että sen nostokapasiteetti on riittävä kuorman turvalliseen purkuun

TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:

Kuorman purussa sattuneita kuolemaan johtaneita työtapaturmia on tutkittu aiemmin TOT-tutkinnassa mm. seuraavilla tunnisteilla:

TOT 18/10 Kuorma-autonkuljettaja jäi puutavaranipun alle rakennustyömaalla

TOT 3/09 Taakka osui kuormausnosturia käyttäneen kuljettajan päähän

YTOT 1/04 500 kg:n painoinen rehupaali putosi paalien purkaukseen osallistuneen miehen päälle

Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa totti.tvk.fi