Kaivinkone murskasi rakennusmiehen
Omakotitalon rakennustyömaalla oli menossa rakennuksen perustustyöt.
Perustukset olivat n. 1,5 – 2 metriä maanpinnan tason alapuolella. Rakennusta kiersi tässä vaiheessa kaivanto, jonne oli asennettu routalevyt ja joiden päälle oltiin kyseisessä työvaiheessa levittämässä soramursketta. Mursketta siirrettiin ajouraa pitkin kadunpuoleisesta päädystä, tela-alustaisella ympäripyörivällä tyvitaittoisella pienkaivinkoneella perustusten ja ajoväylän väliselle alueelle.
Mursketta oli siirretty työn alkuvaiheessa rakennuksen kadunpuoleiseen päätyyn, mutta kuljettava reitti piteni työn edetessä. Ennen tapaturman sattumista mursketta oli siirretty noin kolme tuntia ja työvaihe oli loppusuoralla. Maanpinnan tasossa rakennuksen sivun suuntaisesti kulkeva ajoväylä (Kuva 1) oli epätasainen ja siinä oli myös isompia kiviä (Kuva 2), joiden yli jouduttiin murskeen viennissä ajamaan. Usean tunnin ajaminen oli kuitenkin tasoittanut hieman kalliomurskeella päällystettyä ajoväylää.
Kaivinkoneen käyttämä ajoväylä. Ajoväylä oli epätasainen
Pienkaivinkoneen kuljettaja oli ollut viemässä mursketta ajoväylää pitkin talon takanurkan kohdalle ja jarruttanut. Koneen puomi oli tuolloin osoittanut ajoväylän suuntaisesti. Oletettavasti kone on tuolloin ollut hieman vasemmalle kallistuneena, koska oikean puoleinen tela oli ollut havaintojen perusteella ajoväylällä olleen kiven päällä. On oletettavaa, että koneen jarrutuksen ja kallistuksen yhteisvaikutuksesta on aiheutunut merkittävästi painetta koneen vasemman puoleiselle telalle ja sen kautta maaperään. Tästä johtuen ajoväylän rakennuksen puoleinen reuna on sortunut ja kone alkanut kallistumaan rakennusta kohti (Kuva 3 ja 4).
Kaivinkoneen jarrutuksesta maaperään kohdistunut paine aiheutti ajoväylän reunan sortumisen.
Saatujen tietojen mukaan konetta ei ajettu poikkeuksellisen reunassa ajoväylää, eikä ajoväylältä ollut ylettämisongelmia kohtaan, jonne mursketta oltiin laittamassa. Kallistumisen seurauksena kuljettaja on ilmeisesti hakenut vaistomaisesti tukea vasemmalla jalallaan ja painanut vasemman puoleista ohjauspoljinta, jolloin ohjaamo ja puomi ovat kääntyneet kuljettajan oman arvion mukaan 45 – 60 astetta vasemmalle rakennukseen päin (Kuvat 5 ja 6).
Kaivinkoneen kallistuessa kuljettaja hakee ohjaamosta tukea ja kääntää vahingossa ohjaamoa vasemmalle. Ohjaamo ehtii kallistumisen yhteydessä kääntyä noin 45 – 60 astetta ennen puomin osumista rakennukseen
Kaivinkoneen kallistumisesta ja yhtäaikaisesta kääntymisestä johtuen puomi oli osunut ensin rakennuksen kulman taakse, jossa rakennusmies tuntemattomasta syystä seisoi (Kuva 7). Rakennusmies oli aiemmin päivällä asentanut routalevyt paikalleen ja niiden päälle tarvitsi enää levittää soramursketta. Rakennusmiestä ei siis tarvittu kyseisessä työvaiheessa ja kaivinkoneen kuljettaja oletti hänen tekevän töitä rakennuksen sisällä. Kuljettajalla ei ollut näköhavaintoa rakennuksen kulman takana olleeseen rakennusmieheen. Puomin osuessa rakennuksen kulmaan oli rakennusmies ollut rintamasuunta koneesta poispäin. Rakennusmies jäi puristuksiin koneen puomin ja rakennuksen seinän väliin noin 140cm korkeudelta (Kuva 8.). Puomin rakennukseen osumisen jälkeen kaivinkone kallistui edelleen kohti rakennusta niin, että koneen ohjaamo osui rakennuksen seinään.
Kaivukone kaatui rakennusta päin niin, että sen puomi osui rakennuksen kulmaan. Tuntemattomasta syystä kulman takana oleskellut rakennusmies puristui päästä harkkoseinän ja kaivukoneen puomin väliin.
Pelastuslaitos siirsi kaivinkoneen ja irrotti rakennusmiehen puristuksista ja totesi hänet kuolleeksi.
Tapaturmahetkellä rakennusmiehellä oli päässään karvalakki. Kaivurin puomin iskeytyminen rakennusmieheen on kuitenkin ollut niin kova, että sen aiheuttamilta kuolemaan johtaneilta vammoilta ei olisi voinut välttyä suojavälineillä tai nopeammalla ensiavulla.
Työmaalle rakennuttaja oli nimennyt kokeneen turvallisuuskoordinaattorin. Pääurakoitsija oli nimennyt työmaavastaavan ja työsuojelun vastuuhenkilön urakalle. Pääurakoitsijayrityksessä ei ollut työsuojeluvaltuutettua. Kaivinkoneen kuljettaja ja rakennusmies olivat molemmat työssään hyvin kokeneita.
Tapaturman syntyyn on voinut vaikuttaa sattumispäivänä mitatun lämpötilan muutos, joka oli aamulla -4⁰C ja iltapäivällä tapaturmahetkellä n. -7,5⁰C (Ilmatieteen laitos). Lämpötilamuutos on saattanut vaikuttaa maaperän ja sen pinnalla olleen lumen ominaisuuksiin. Onnettomuus tapahtui iltapäivällä jolloin oli myös hämärää, joka on omalta osaltaan voinut vaikuttaa koneen kuljettajan näköyhteyteen, vaikkakin rakennusmies oli rakennuksen kulman takana (pimeässä kulmassa) onnettomuushetkellä. Olisi voinut olla mahdollista, että yleisvalaistuksen ollessa riittävä olisi kuljettaja havainnut rakennusmiehen heijastuvan varjon perusteella. Onnettomuuden sattumispaikalla ei ollut sattumishetkellä lisävalaistusta.
Tässä tapaturmaraportissa esitetään TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden näkemys onnettomuustapauksesta. Onnettomuustapauksen tiedot perustuvat kaivinkoneen kuljettajalta ja viranomaiselta saatuihin tietoihin.
Lähteet:
Kaivinkoneen kuljettajan näkemys
Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro ESAVI/34/05.13.01.13/2016)
KUOLINSYY
Päähän kohdistunut isku
AMMATTI
Rakennusmies
IKÄ
62 v
PAIKKA
Omakotitalon rakennustyömaa
AIKA
Tammikuu 2016, iltapäivä
OLOSUHTEET
Hämärää, lumista, lämpötila -7,5 C
TVK:n työturvallisuus-asiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:
- Omakotitalotyömaalle tehdään työmaan aluesuunnittelu, jossa suunnitellaan materiaalien varastopaikat ja käytettävät siirtoreitit
- Työmaan aluesuunnitelman perusteella reitit valmistellaan käytettävälle siirtokalustolle soveltuviksi. Koneen työskentelyalustan kantavuus tulee ottaa huomioon työvaihekohtaisissa riskien arvioinneissa
- Koneen lähestyminen. Koneen kuljettajan ja työntekijän tulee olla tietoisia toisistaan. Tapauksessa on oletettavaa, että rakennusmies on kuullut kaivukoneen lähestyvän, mutta ei ole ilmoittanut kuljettajalle sijainnistaan
- Töiden yhteensovitus, perehdytys ja valvonta
TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:
Koneiden luisumisista ja kaatumisista aiheutuneita kuolemaan johtaneita työtapaturmia on aiemmin tutkittu TOT- ja YTOT-tutkinnoissa tunnisteilla YTOT 5/09, teema TOT 4/12, TOT 12/09.
Kaivantojen sortumisista aiheutuneita kuolemaan johtaneita työtapaturmia on aiemmin tutkittu TOT-tutkinnoissa mm. tunnisteilla TOT 8/09, TOT 7/9 ja TOT 15/06.
Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa totti.tvk.fi