Tietoliikenne- ja sähköverkkojen rakentamiseen erikoistuneen yrityksen huoltohallissa oltiin tekemässä muutostöitä raskaiden työkoneiden kuljetuslavettiin. Kuljetuslavettia oli huollettu yrityksen toimesta säännöllisesti, sekä tehty myös muita muutostöitä.

Huoltomies oli ennen onnettomuutta tekemässä lavetin vasemman puoleisen ajorampin nostovipuvarren muutostöitä.  Tarkoitus oli muuntaa nostovartta niin, että se olisi lähempänä ylös nostetun ajorampin alustaa. Korjauksen aikana huoltomies oli joutunut useaan otteeseen testaamaan nostovarren toimivuutta hydrauliikalla ja ilman sitä. Ilmeisesti korjaustyöt eivät olleet edenneet ongelmitta, sillä nostovarren lyhentäminen oli haasteellista toteuttaa niin, että hydrauliikka olisi jaksanut nostaa ajorampin yläasentoon.

Huollettava ajoramppi oli ollut aiemmin kiinnitettynä siltanosturiin koukulla varustetulla nostoapuvälineellä. Tuntemattomasta syystä ajorampin kiinnitysrauta tai siltanosturin ketju eivät olleet kiinnitettynä onnettomuushetkellä. Yläasennossa ajoramppi oli muutaman asteen kallistuneena lavetin suuntaan, jolloin se pysyi pystyssä myös ilman tukea. Ajorampin sai kuitenkin alas pienelläkin voimalla  esim. vetämällä ajoramppia ulospäin tai työntämällä sitä lavetin puolelta.

Huoltomies oli ollut korjaamassa nostovartta ja todennäköisesti maannut maassa tai istunut nostovarren päällä ajorampin takana ajorampin kaatumissäteen sisäpuolella. Hän oli ilmeisesti ollut nousemassa ylös ja ottanut tukea ajorampista, jolloin se oli lähtenyt vedon seurauksena kaatumaan. Ajoramppi kaatui ja iskeytyi huoltomiehen päälle. Huoltomies kuoli välittömästi iskusta saamiinsa vammoihin.

Onnettomuuden sattumishetkellä siltanosturi oli ollut sellaisessa paikassa, ettei sitä todennäköisesti ollut käytetty. Vasenta ajoramppia ei ollut tuettu millään tavalla korjauksen aikana. On mahdollista, että muutostöissä esiintyneiden ongelmien vuoksi ajorampin tukeminen on jäänyt tekemättä, koska tietojen mukaan huoltomies oli aiemmin samana päivänä toiminut työohjeiden mukaisesti ja kiinnittänyt ajorampin kattonosturin ketjuun.

Kuva 2. Ajoramppia ei ollut tuettu muutostöiden aikana. Ajoramppi pysyy pystyssä ilman tuentaa, mutta sen saa kaadettua hyvinkin pienellä voimalla.

Työnantajan yleisen ohjeistuksen mukaan huoltotöiden aikana ajorampit on kiinnitettävä siltanosturin ketjuihin tai tukiraudoilla ns. ajoasentoon. 

Huoltomies oli työskennellyt noin 10 vuotta yrityksessä. Hänen pääasiallinen työtehtävänsä oli työkoneiden ja laitteiden korjaus, sekä kunnossapito. Huoltomiehellä oli metallityön koulutus ja hän oli tehnyt vastaavia työtehtäviä useamman vuoden.

Huoltomies työskenteli onnettomuushetkellä yksin, eikä onnettomuudella ole silminnäkijöitä.

Lähde: Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro LSSAVI/545/05.13.01.03/2016)

KUOLINSYY
Isku / puristuminen

AMMATTI
Työkoneiden huoltomies

IKÄ
55 v

PAIKKA
Huoltohalli

AIKA
Heinäkuu 2016, iltapäivä

OLOSUHTEET
Sisätiloissa, riittävä valaistus

TVK:n työturvallisuus-asiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

• Varmista kappaleen väliaikainen tuenta kaikissa tilanteissa
• Perehdytä turvalliset työmenetelmät, kuten kappaleiden väliaikanen tukeminen ja tuennan varmistaminen 
• Valvo, että työ myös toteutetaan ohjeistetulla tavalla 
• Huomioi riskien arvioinnissa puristumisriski väliaikaisesti tuettujen raskaiden kappaleiden kanssa työskenneltäessä 
• Ottakaa käyttöön esim. tarkastuslista, josta selviää huomioon otettavat asiat ennen töiden aloittamista. Tämä ohjaa työntekijää ottamaan huomioon turvallisuusasiat ennen töiden aloittamista

TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:

TOT 1/13 Väliaikaisesti tuettujen raskaiden työstettävien kappaleiden aiheuttamat työpaikkakuolemantapaukset (teematutkinta)

Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa totti.tvk.fi