Levyseppä puristui teräskappaleen alle

uhri_siltanosturi

Onnettomuus tapahtui raskaaseen koneistukseen erikoistuneella konepajalla. Konepajalla valmistetaan suuria teräksestä valmistettuja kappaleita, joita joudutaan usein työvaiheiden välillä siirtämään siltanosturilla työpisteeltä toiselle.

Kokenut, noin 20 vuoden työkokemuksen vastaavista töistä omannut levyseppä oli siltanosturia käyttäen siirtänyt työstettävänä olleen noin 2,5 tonnia painavan teräslevyistä valmistetun työkappaleen työpisteelle ja laskenut sen alas asettamiensa teräspalkkien päälle. Työkappaleen pituus oli n. 6 m ja halkaisija n. 0,8 m. Siltanosturia ohjataan kauko-ohjattavalla radio-ohjaimella.

Levyseppä oli tehnyt kappaleen viimeistelytöitä ja poistanut kulmahiomakoneella sen ulkovaippaan hitsattuja koneistustukipaloja. Kappale oli viimeistelytöiden ajan ollut sidottuna siltanosturin koukussa kiinni olleisiin nostoliinoihin, koska sitä oli tarve kääntää useampaan kertaan. Käytännössä kappale piti nostaa ylös vain sen verran, että se oli ilmassa, kääntää noin 20 cm kerrallaan ja laskea takaisin teräspalkkien päälle.

Todennäköisesti levyseppä oli ennen onnettomuuden tapahtumista kääntänyt työkappaletta ja laskenut sen teräspalkkien päälle. Tämän jälkeen hän oli laskenut radio-ohjaimen maahan ja mennyt viereiselle työtasolle. Ohjaimen maahan laskemisen yhteydessä sen kiinnitysvyö oli laskeutunut ohjauskytkimen päälle ja vaikuttanut kytkimeen niin, että siltanosturi oli lähtenyt liikkumaan hitaasti suuntaan, jossa levyseppä seisoi. Kiinnitysvyöllä on tarkoitus sitoa ohjain käyttäjän vyötärön ympärille. Tuntemattomasta syystä levyseppä ei ollut sammuttanut ohjainta asianmukaisesti seis-pysäytyspainikkeesta.

joystick

Levyseppä oli työtasolla selkä kohti nostoliinoissa kiinni ollutta kappaletta, eikä havainnut siltanosturin liikkeelle lähtöä. Levysepällä oli ohjeiden mukaisesti yllään kuulosuojaimet, joka on oletettavasti vaikuttanut siihen, ettei hän ole kuullut siltanosturin liikkumista.  Siltanosturi oli liikkunut suurin piirtein levysepän yläpuolelle, kun liinojen välityksellä kappaleeseen kohdistunut veto kasvoi niin suureksi, että se putosi alas teräspalkkien päältä ja heilahti kohti viereistä työtasoa. Levyseppä seisoi tuolloin työtason edessä ja puristui reisistä työtason ja työkappaleen väliin.

tapahtumasarja

Levyseppä oli siltanosturin edelleen liikkuessa raahautunut työkappaleen välissä työtason yli ja pudonnut maahan sen toiselle puolelle. Työkappaleen liike oli pysähtynyt vasta, kun se oli törmännyt ja kiilautunut työpisteiden välissä olevaan listakaappiin ja puominosturin pylvääseen. Tuolloin toinen työntekijä oli kuullut levysepän avunhuudot ja mennyt auttamaan häntä. Samanaikaisesti vedon seurauksena nostoliinat katkesivat ja työkappale putosi maahan levysepän ja häntä auttaneen työntekijän viereen. Paikalle tullut toinen työntekijä oli katkaissut nosturin liikkeen painamalla maassa olleen radio-ohjaimen seis-pysäytyspainiketta ja oli samalla havainnut, että kiinnitysvyö painoi ohjauskytkintä.

Levyseppä kuljetettiin ambulanssilla sairaalaan, jossa hänen molemmat jalat amputoitiin reisien yläosasta. Levyseppä kuoli saamiinsa vammoihin sairaalassa samana iltana.

Työtapa oli vaarallinen, koska työkappaletta pidettiin nostoliinoihin sidottuna työvaiheiden aikana. Siihen, että levyseppä ei havainnut siltanosturin liikkeelle lähtemistä on voinut myötävaikuttaa se, että hänellä oli yllään moottoroitu hengityksensuojain ja hitsausmaski. Kyseinen varustus on välttämätön hitsaustöitä tehtäessä, mutta se heikentää havainnointialuetta merkittävästi.  On myös mahdollista, että levyseppä oli luottanut ohjaimelle asetettuun itsesammumisaikaan. Työntekijöiden kertoman mukaan radio-ohjaimen itsesammutusaika on noin 30 sekuntia. Kuitenkin käyttöohjeen mukaan se on yli 2 minuuttia ohjaimeen vaikuttamisen jälkeen. Asiantuntijoiden mukaan kyseisen ohjaimen itsesammutusaikaa ei ole mahdollista muuttaa tai ohittaa. Levyseppä oli toiminut vastoin työohjeita, kun hän ei syystä tai toisesta sammuttanut radio-ohjainta asianmukaisella tavalla.

Onnettomuudella ei ole silminnäkijöitä, joten onnettomuuden vaiheet ja siihen johtaneet tekijät perustuvat viranomaisten, sekä TVK:n asiantuntijoiden todennäköisimpänä pitämiin olettamiin tapahtumien kulusta.

TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

  • Työstettävä kappale tulee irrottaa nostoliinoista työvaiheiden välillä
  • Radio-ohjaimen ohjeistettu turvallinen käyttö ja turvallisen käytön valvonta
  • Työpaikalla tulisi olla yksiselitteiset ohjeet viimeistelytyön turvalliseen toteuttamiseen.

TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista

  • TOT 4/13 Puutuoteteollisuuden työntekijä jäi kahden tuotenipun väliin
  • TOT 3/13 Valimotyöntekijä (kaavaaja) jäi pudonneen kaavauskehän alle
  • TOT 1/13 Väliaikaisesti tuettujen raskaiden työstettävien kappaleiden aiheuttamat työpaikkakuolemantapaukset (teematutkinta)

Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa totti.tvk.fi

Lähde: Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro LSSAVI/65/05.13.01.03/2017)

Share on FacebookTweet about this on TwitterEmail this to someoneShare on Google+